Podczas leczenia częściowych amputacji stóp osoby ćwiczące mają do czynienia z kilkoma problemami. Przede wszystkim ochrona kończyn. Osiąga się to poprzez ograniczenie niszczycielskich sił nacisku, ścinania i tarcia. Drugim jest przywrócenie funkcji chodu, która próbuje zarządzać zmianami w biomechanice, środku ciężkości (COG), długości kończyn i napędzie. Celów tych nie należy postrzegać jako konkurujących. Im bardziej przywrócona jest funkcja chodu, tym łatwiej jest utrzymać stopę. Przy odpowiednim zarządzaniu możliwe jest przywrócenie znacznej części funkcji stopy i przywrócenie jej roli stabilnego, dynamicznego, napędzanego ramienia dźwigni.

Konserwacja kończyn

Wiele leczonych częściowych amputacji stóp jest wtórnych do postępujących procesów chorobowych, z których najczęstsze to cukrzyca i choroba stawów Charcota. Zaawansowana neuropatia pozostawia stopę niewrażliwą. Może to doprowadzić do eskalacji do punktu, w którym pacjent, nie odczuwając bólu ani żadnych niszczących sił działających na resztkową stopę, nieświadomie wygeneruje uszkodzenie tkanek miękkich, które może ostatecznie doprowadzić do owrzodzeń. Ponadto utrata czucia i propriocepcja powodują, że niektórzy pacjenci czują się niezdarnie i niezręcznie, co często powoduje zmianę chodu. Tak więc pozostała część stopy jest często uważana za „zagrożoną”, a często dalszy podział następuje w ciągu roku lub dwóch. Aby zachować stopę, musimy poradzić sobie z tą szkodliwą triadą nacisku, ścinania i tarcia.

W fizyce ciśnienie oblicza się przez określenie siły działającej na danym obszarze powierzchni Jeśli ciężar częściowej stopy po amputacji pozostaje stały, nastąpi automatyczny wzrost nacisku na stopę o mniejszej powierzchni. Utrzymujące się podwyższone ciśnienie może prowadzić do utraty żywotności tkanek i wystąpienia rany. Siły te można rozproszyć za pomocą ortezy o konstrukcji gniazdowej, rozkładając nacisk na większy obszar. Miękkie interfejsy pomagają również zmniejszyć maksymalne ciśnienia.

Siły ścinające to siły zewnętrzne działające równolegle do płaszczyzny. W odniesieniu do stopy możemy to rozumieć jako napięcie i rozciąganie skóry, które występuje, gdy dochodzi do ruchu na powierzchni. Cięcie anatomiczne powstaje również w wyniku ruchu kości wewnątrz skóry, powodując rozpad tkanek miękkich od wewnątrz na zewnątrz.

Jedną z definicji tarcia jest tarcie jednego ciała lub powierzchni o inne. Nieprawidłowy kształt ortezy lub źle dopasowane buty mogą stworzyć środowisko, w którym występuje nadmierne tarcie, co prowadzi do powstawania pęcherzy i uszkodzenia skóry. Tarcie może prowadzić do tworzenia kalusa skóry, który może być prekursorem owrzodzenia. Gładsze materiały powierzchniowe, takie jak Plastazote, będą mniej narażone na tarcie w porównaniu z bardziej szorstkimi, bardziej przyczepnymi górnymi pokrywami. Czasami stopa pooperacyjna wykazuje inne komplikujące czynniki, jeśli nie jest odpowiednio wyważona lub jeśli występują jakiekolwiek kościste wypukłości lub anomalie skórne.

Rycina 1

 

Ciśnienie i ścinanie występują w amputowanej stopie ze względu na jej mniejszą powierzchnię i nieodłączną nierównowagę powstającą po usunięciu dystalnych części stopy. Rozważ normalną stopę w płaszczyźnie strzałkowej opartą na kostce (ryc. 1a). Względnie długie ramię dźwigni śródstopia jest zrównoważone przez duży kompleks żołądkowo-podeszwy. Po każdej znaczącej amputacji skrócone przednie ramię dźwigni zostanie obezwładnione siłą tylnej grupy mięśni (ryc. 1b). Skurcz mięśni wytworzy zwiększone ciśnienie i ścinanie na dystalnym końcu pozostałej stopy. Jednym z celów jest zatem przywrócenie funkcjonalnej długości tego ramienia dźwigni, aby pochłonąć siłę i chronić pozostałą stopę (rysunek 1c).

Przywrócenie chodu

Badania wykazały, że spacery i ćwiczenia pomagają chorym na cukrzycę kontrolować ich wagę i poziom cukru we krwi, oprócz niezliczonych innych korzyści zdrowotnych i lepszej jakości życia. Odtworzenie normalnego, płynnego i symetrycznego chodu jest ważnym czynnikiem w rehabilitacji częściowych amputowanych stóp.

Rysunek 2

 

Konsekwencją częściowej amputacji stopy jest pojawienie się niezamierzonej rozbieżności długości nóg (LLD). Amplitacja transmet, Lisfranc lub Chopart usuwa krytyczne ścięgna i mięśnie ze stopy; powoduje to zapadnięcie się łuku i migrację kości piętowej do tyłu. Efektem netto tego zgięcia stawu skokowego jest niższy kąt piętowy, który wprowadza LLD (ryc. 2 ac). Ponadto regularne buty stają się trudniejsze w dopasowaniu, ponieważ kości piętowe poruszają się do tyłu.

Proponuje się, aby ortopedia stopy typu gniazdowego dla osoby po amputacji mogła zaradzić zarówno utracie anatomicznej pozycji, jak i funkcjonalnej LLD poprzez zbudowanie skorupy za pomocą odpowiedniego klina przedniego i wysięgnika. Spowodowałoby to do pewnego stopnia zgięcie grzbietowej stopy resztkowej, przywracając anatomiczną pozycję i zapewniając windę w celu przywrócenia równowagi kostek.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na chód po amputacji jest COG. W poszukiwaniu stabilności pacjent często przesuwa się w stronę niezaangażowanego. Jeśli po zaangażowanej stronie można przywrócić długość kończyny i funkcję biomechaniczną, nastąpi bardziej normalne przeniesienie COG, minimalizując w ten sposób kołysanie tułowia podczas ambulacji.

Wreszcie, każda amputacja palucha hallux zmniejsza lub usuwa funkcję mechanizmu windy kotwicznej, która jest jednym z czynników stabilizujących poruszającą się stopę. Środkowy aspekt powięzi podeszwowej wije się pod pierwszym stawem śródstopno paliczkowym (MPJ) i jest naciągany, gdy paluch jest zgięty grzbietowo podczas zgięcia palca. Efektem jest pociągnięcie kości stopy do ściśle upakowanej pozycji i przekształcenie łuku w sztywną dźwignię napędową. Utrata tego mechanizmu powoduje, że kości stopy są „luźne” podczas krytycznego trzeciego rockera.

Projekt ortotyczny

Tradycyjnie w przypadku częściowych amputowanych stóp stosowano wiele konstrukcji ortotycznych, w tym protezy wypełniające, usztywniacze podeszwy, unieruchamiające AFO i ich kombinacje, ale czasami funkcje te są poświęcane dla ochrony. Podeszwy typu „rocker” są powszechnie stosowane w celu wspomagania palca i postępu, szczególnie gdy but zawiera usztywnienie. Naszym głównym celem jest stworzenie urządzenia, które będzie chronić resztkową stopę, jednocześnie umożliwiając przywrócenie chodu.

Dostępnych jest wiele prefabrykowanych AFO z włókna węglowego, które mogłyby przywrócić utraconą funkcję ramienia dźwigni. Używają różnych kombinacji środkowych i bocznych rozpórek z muszlami przednimi lub tylnymi. Zasadniczo podpora boczna jest ogólnie preferowana niż podpora środkowa. Podczas normalnego funkcjonowania stopa wymusza się przy pierwszym kontakcie, a ten naturalny ruch byłby z dala od poprzecznego pręta.

Przedniej powłoki jest również korzystne z tylnej obudowy. Większość sił ścinających wystąpi podczas chodu w trzecim wahaczu. Rozpórka pozwala na transfer energii i przekazuje te siły do ​​przedniej skorupy. Jeśli przednia skorupa osiągnie wysokość guzka piszczeli, zoptymalizuje funkcję ramienia dźwigni urządzenia i rozłoży te siły na możliwie jak najszerszym obszarze. Podnóżek można zaprojektować tak, aby początkowo kierował siły ambulacji w kierunku zerwania buta.

Prawidłowe ustawienie ortezy stopy ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji funkcji i komfortu pacjenta. Przednia skorupa AFO jest wyrównana do piszczeli, a następnie gniazdo jest umieszczane na płycie stopy, aby utrzymać to wyrównanie, zapewniając równomierny rozkład nacisku wzdłuż skorupy. Należy dodać miękki interfejs do wewnętrznego aspektu przedniej skorupy, aby upewnić się, że nie dochodzi do rozpadu skóry wzdłuż grzebienia kości piszczelowej.